Bristol Kinderklinik kritisiert über den Tod der drei-jährigen Herzpatient
Untersuchung in den Tod von Samuel Starr hört wie Computerfehler bedeutete, dass Follow-up-Termine wurden nicht nach Herzoperation
Eine drei-jährige im elterlichen Arme in einem Krankenhaus starb, die über seine pädiatrische kardialen Dienstleistungen stark kritisiert worden ist, nach einer scheinbaren Computerfehler bedeutete, dass er vital-Check-Ups verpasst, hat eine gerichtliche Untersuchung gehört.
Samuel Starr operiert komplexe Herzen als er neun Monate alt Bristol Royal Hospital for Children war und wurde gedacht, um gut erholt haben.
Aber ein neues Computersystem in einem zweiten Krankenhaus, die Royal United im Bad, Fehler beim Generieren von Termine für ihn und er empfing nicht wichtig Nachbehandlung für 20 Monate.
Mit der Zeit, die er gesehen wurde, er wurde als weitere Chirurgie benötigen aber erlitten Komplikationen nach diesem Verfahren und erlitt einen Schlaganfall und Herzstillstand.
Samuels Eltern, Catherine Holley und Paul Starr, wurde geraten, die Behandlung abzubrechen, und er starb am selben Tag, gehört die Recherche in Flachs Bourton, in der Nähe von Bristol.
Holley erzählte der Inquestur wie ihr Sohn schnell von einem "glücklich und gesund" jungen nach der zweiten Operation am 7. August 2012 verschlechtert.
Sie sagte: "nur Stunden vor seinen Betrieb Samuel war tanzen rund um die Gemeinde und die Krankenschwestern sagen alles über Spiderman – mussten wir erinnern ihn, sich zu beruhigen.
"Viele von den Krankenschwestern auf der Station konnte nicht glauben, wie energisch er die Operation erwäge, was, die er haben wollte – er war ein glückliches und gesundes junge."
"Am 9. August sie begann Samuel aus Sedierung zu bringen und seinen linke Arm zappelt. Ich wurde dann gebeten, die Krankenstation verlassen, so dass sie die Abend runden tun könnte.
"Ich war aufgeregt, wie ich erwartet, dass er noch mehr einer Erholung gemacht haben, aber als wir wieder auf die Station ging man sagte Samuel hatte einen Schlaganfall und mehrere Herzstillstand zurückzukehren. Am 6. September wurde uns gesagt, dass ein zweite Herzstillstand bevorstand und dass wir darüber nachdenken sollten, Aberkennung der Behandlung.
"Wir waren uns einig und wir lesen ihm Geschichten und sang ihm Lieder, während hielten ihm Medikamente zu geben." Unser kleiner Sohn starb in unseren Armen."
Samuel verpasst wichtige Termine, weil sein Fall "durch die Ritzen zwischen den alten und den neuen EDV-System, rutschte" die gerichtliche Untersuchung gehört.
Ben Peregrine, der Spezialität-Manager für Pädiatrie an der RUH, im Bad, sagte: "Samuels Terminanfrage muss durch die Ritzen zwischen den alten und neuen System gefallen. Das neue System ist jetzt läuft so gut wie es sein kann, aber solange es gibt immer noch Menschen betreten die Informationen dort immer Raum für Fehler."
Samuels Kardiologen, Dr. Andrew Tometzki, schluchzte, als er die Leichenschau wie gesagt versucht alles, was er, um den jungen zu retten konnte. "Logisch würde man sagen, dass eine frühzeitige Diagnose hätte erfolgreicheren Behandlung bedeutet, aber ich habe keine Hinweise darauf, dass Dinge anders ausgefallen wäre."
Samuels Leichenschau ist die vierte in einer Reihe von Anhörungen, die Untersuchung der Todesfälle von jungen Herzpatienten an Krankenhäusern in Bristol. Vier-jährige Sean Turner und Luke Jenkins, sieben, starb nach der Behandlung auf Station 32, kardiale Kinderstation Bristol Royal Hospital for Children. Ihre Eltern erzählte vorherigen Obduktionen, ihre Söhne wäre immer noch lebendig, wenn sie besseren Versorgung erhalten hatte.
Ein Baby namens Rohan Rhodes starb auch der Universität Krankenhäuser Bristol NHS Foundation Trust gehört in St. Michael Krankenhaus in Bristol, die wie der Kinderklinik behandelt werden. Avon Untersuchungsrichter Maria Voisin hat gesagt, dass die Möglichkeiten in der Behandlung von Rohan und Sean verfehlt wurden.
Letzten Monat kündigte der ärztliche Direktor der NHS England, Professor Sir Bruce Keogh, dass eine unabhängige Untersuchung pädiatrischen kardiologische Versorgung an der Bristol Kinderklinik prüfen werde.
Sir Ian Kennedy, ein Anwalt, der Recht und Ethik der Medizin spezialisiert und wer war verantwortlich für die Untersuchung der Herzchirurgie für Kinder an der Bristol Royal Infirmary in den 1990er Jahren, hat die Untersuchung führen grundsätzlich zugestimmt.
Vor der Samuels Inquest sagte seine Familie Rechtsanwalt, Laurence Vick, die Obduktionen "Besorgnis erregend schlechte Kommunikation und menschliches Versagen" bisher gezeigt hatte.
Vick, die sieben Familien von Kindern darstellt, starb nach der Behandlung im Bristol, fügte hinzu: "neben der Mängel in seiner Obhut in Bristol, ist das Scheitern des Computersystems, Termine im Bad von Samuels Eltern ein besonderes Anliegen. Das fehlerhafte System bedeutete, dass er effektiv aus der Terminliste fiel.
"Dies wurde verschärft durch den Ausfall an Bristol, die Termin-Fehler zu beheben. Muss man sich Fragen wie gäbe es diese mangelnde Sicherheitsvorkehrungen, die Samuel sich verschlechtern durfte, unkontrolliert, über so lange Zeit. "
Samuels Leichenschau wird fortgesetzt.