Warum sind So viele Neugeborene noch Schmerzlinderung verweigert?

Im Jahr 1985 wurde ein Frühgeborenes in Maryland geboren, wer braucht eine Operation, eine gefährliche Blutgefäße in der Nähe seines Herzens zu binden. Das Neugeborene, Jeffrey, starb Wochen nach dem Eingriff. Seine Familie erfuhr danach, dass keines der Verfahren mit Schmerzmitteln durchgeführt worden; Das einzige Medikament verabreicht wurde ein Muskelrelaxans.

Die Presse lief mit der Geschichte, die Amerikaner über die düstere Erkenntnis, die Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten regelmäßig kritisch Kranken Frühgeborenen operiert ohne ihnen Schmerzmittel informiert. "Die meisten Erwachsenen wäre schockiert, wenn sie sahen, was getan wurde, um Kinder in Krankenhäusern ohne Betäubung," sagte Myron Yaster von Johns Hopkins in einem späteren Artikel der Baltimore Sun . "Es ist wie Abseilen und halten Sie eine Steuern es Marke." Jeffrey es Eltern klagte, führt der Erklärung von 1987 von der American Academy of Pediatrics, das sei nicht mehr ethische Chirurgie auf Frühgeborenen ohne Betäubung durchführen.

Es wurde fast 30 Jahren seit der Erklärung von AAP, aber bis zum heutigen Tag sind viele Eingriffe bei Neugeborenen ohne den Vorteil der Analgetika. Das ist vor allem wegen einer dauerhaften Missverständnis in der medizinischen Gemeinschaft, dass Neugeborene nicht, wie Erwachsene Schmerzen.

Vor zwei Jahren fand eine Überprüfung der Neugeborenen Schmerztherapie auf Intensivstationen (Frühgeborenenstationen) in Europa, dass Neugeborene Babys erleben 11 schmerzhafte Eingriffen pro Tag im Durchschnitt, aber 60 Prozent von diesen Babys waren nicht empfangen von jeglicher Art der Schmerzlinderung. Dies entspricht gängige Praxis in den Vereinigten Staaten und Großbritannien, wo weniger als 35 Prozent der Kinder in der schmerzhaften Eingriffen jede Art von Schmerzmittel erhielt, ihren Schmerz zu verwalten. Diesen Verfahren lagen im Bereich von sehr mild, wie Blutentnahme, um mehr invasive Eingriffe wie Brust Rohr Einfügungen und Beschneidungen.

Und die neuesten wissenschaftliche Erkenntnisse zeigt eindeutig, dass Neugeborene nicht nur Schmerzen, sondern erleben sie es intensiver als Erwachsene. Die medizinische Gemeinschaft erweist sich langsam zu reagieren. Und Experten, die sich weiterhin mit Spott und Tadel konfrontiert.

Bahnbrechende Herzchirurgie für Neugeborene im Jahr 1945 an der Johns Hopkins University. Eine Krankenschwester ist an der Spitze der Verwaltung Anästhesie Tabelle ersichtlich. Über die Alan Mason Chesney Medical Archive von der Johns Hopkins Medical Institutions.

Vor dem zweiten Weltkrieg waren Operationen auf Babys oft tödlich. Ärzte begann, Anethesia für Säuglinge in den 1940er und 1950er Jahren, aber viele Kleinkinder erfahrenen Herzstillstand und Hirnschäden zu verwalten. Ihre kleinen Körper konnte nicht die Stoffwechsel- und Durchblutungsstörungen Auswirkungen dieser potenten Anästhetika aufrecht erhalten. Entmutigt, Chirurgen begann zu Fragen, ob die Narkose für Säuglinge sogar notwendig war.

Es war auch um diese Zeit, dass klinische Psychologin Myrtle McGraw begann, die Reaktionen der Neugeborenen auf verschiedene Reize, einschließlich Nadelstiche zu studieren. Ihre Experimente bei Babies Hospital in New York City zeigte, dass Babys, die gefüttert und gewickelt hatte, Nadelstiche nicht reagiert hat und, dass diejenigen, die wach waren keine konkrete Antwort auf Einstiche auf Teile des Körpers, die gefördert wurden. In ihrer anschließenden Forschungsarbeit McGraw davon ausgegangen, dass die Säuglinge allgemeineren Startle Antwort keine spezifische Reaktion auf Schmerz war, und kam zu dem Schluss, dass Babys Schmerzen wahrnehmen, nicht – zumindest nicht in der Weise, dass Erwachsene tun. Ihre Forschung wurde in medizinischen Lehrbüchern integriert und wurde standard.

In den nächsten drei Jahrzehnten war es üblich, auf Neugeborene mit keine Anästhetika oder Schmerzlinderung operieren. Um Babys Winden und Prügel um zu verhindern, verwaltet Chirurgen neuromuskuläre Blöcke (Muskelrelaxantien). Im wesentlichen gelähmt Ärzte ihre Patienten für die Operation.

"Was viele Menschen nicht in den Jahren anerkennen, die folgenden McGraw Arbeit war, dass Nadelstiche eine geringfügige Verletzungen sind oder sie Gewebeverletzungen überhaupt nicht sogar verursachen können", sagte Kanwaljeet J. S. Anand, Professor für Pädiatrie und Anästhesie an der Stanford University School of Medicine und ein Pionier in der Erforschung der Säugling Schmerzen. "Chirurgischen Eingriffen, auf der anderen Seite, sie sind viel mehr invasiv."

Die Situation begann in den späten 1970er und frühen 1980er-Jahren ihren Höhepunkt in der AAP-Entscheidung zu ändern. Aber die Idee, dass Babys nicht wirklich das Gefühl Schmerz blieb, und Ärzte weiterhin vorsichtig mit der Verwendung von Schmerzmitteln auf Babys. "Neonatal Beschneidung ist eine gemeinsame chirurgische Verfahren", sagte Anand. "Der Einsatz der Analgesie, Sedierung oder örtlicher Betäubung ist nicht weit verbreitet für diese." Andere Verfahren routinemäßig durchgeführt an Kleinkindern gehören Impfungen, Blut Extraktionen und die Platzierung der IV-Katheter und Brust Röhren, in der Regel ohne Analgesie.

Eine neonatale Intensivstation in Hawaii. Über Kapi'olani Medical Center

Um zu erhalten ein Gefühl von was heute routinemäßig in Krankenhäusern auftritt, Sprachen wir mit Nachttisch Krankenschwester, arbeitet an einer Neugeborenen-Intensivstation und gebeten, die ungenannt bleiben. Sie verlangt Anonymität aus Angst ihren Job zu verlieren; Ihre Meinungen auf Kleinkinder Schmerzen werden nicht durch viele Ärzte, mit denen sie zusammenarbeitet freigegeben.

"Ich habe gehört, dass Ärzte sagen, dass sie nicht, dass Babys glauben – vor allem Frühgeborene – Schmerzen genauso wie Erwachsene, weil ihr Nervensystem (und/oder Muskel-Skelett-System) nicht voll entwickelt ist," erklärte sie in einer e-Mail an Gizmodo. "Klinisch scheint das nicht der Fall zu sein."

Vor kurzem hatte ihre Einheit einen Säuglingen Patienten, deren Gehirn aufgehört Entwicklung spät im ersten Trimester. Das Baby Ventrikel hatte Flüssigkeit angesammelt Druck auf ihr Gehirn. Doch die Ärzte nicht dachte, dass sie vor Schmerzen sein könnte, weil ihr Gehirn so unterentwickelt war. Die Krankenschwester zitiert auch Instanzen von Ärzten überspringen Schmerzmittel für Kinder, die Brust Röhren, intubiert werden, oder sind unangenehm, weil sie eine Ansammlung von überschüssiger Flüssigkeit haben.

"Brust-Röhren sind sehr schmerzhaft", sagte sie. "Endotrachealtuben sind unangenehm – Stell dir einen steifen Gummischlauch schob den Hals versuchte zu atmen für Sie. Unsere Ventilatoren sind ziemlich schlau und versuchen, mit dem Kind so weit wie möglich zu atmen, so dass sie nicht, den Schlot kämpfen. Dies funktioniert nicht immer. Babys werden sediert werden wenn sie soviele Vent streiten, dass wir sie richtig lüften kann nicht."

Eine Neugeborene schlafen im Inkubator. Über Zerbey CC BY-SA 3.0.

Die Ärzte in ihrer Einheit verwalten nicht Schmerzlinderung für Gastroschisis, einen Zustand, wobei ein Säugling mit ihre Eingeweide und manchmal andere Organe, auf der Außenseite geboren wird. Um es zu behandeln, ein medizinisches Team stellen die Eingeweide und Organe in einem Beutel und hängen Sie es über das Kind, also der Beutel langsam in die Bauchhöhle absteigen kann. Aber weil die Organe außerhalb des Körpers zu entwickeln, sie müssen zurück langsam, um die Kavität Zeit zu erweitern. Manchmal werden Chirurgen den Prozess unterstützen, indem langsam schob einen wenig Darm im Inneren.

"Wir gerne Schmerzmittel für dieses Verfahren zu geben und unsere Neonatologen sind in der Regel ziemlich gut bei der Bestellung dieses, aber die Chirurgen mag es nicht," sagte die Krankenschwester. "sie sind der Meinung, die die Prozedur tut nicht weh, weil der Darm nicht über Schmerzrezeptoren verfügen. Die Haut, die zu Strecken, um Platz für diese Organe haben jedoch Schmerzrezeptoren — und stell dir vor wenn jemand ein schweres Gewicht auf den Bauch legen, wäre es nicht angenehm. Unsere Patienten neigen nicht dazu, das Verfahren sehr gut ohne Schmerzmittel ertragen. Ihre PIPP Noten sind oft sehr hoch."

PIPP bezieht sich auf das vorzeitige Säugling Schmerzen Profil (Pdf), ein behavioral Maß des Schmerzes für Frühgeborene. Andere ähnliche Maßstäbe vorhanden sind, einschließlich der Neugeborenen Säugling Schmerzen Skala (NIPS) Schmerz Bewertung bei Neugeborenen (Schmerzen), die neonatale Bewertung der Schmerzen Inventar (NAPI) und viele andere. Aber es gibt einen erstaunlichen Mangel an Standardisierung zwischen ihnen.

Indikatoren auf dem PIPP Profil umfassen Gestationsalter, Änderungen an Verhaltensstörungen Zustand, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und physische Indikatoren wie Nasenloch Abfackeln, brauen, prall und Auge drückte. Aber sogar bewaffnet mit der PIPP, Krankenschwestern haben Probleme beim Übersetzen von Verhaltens-Signale zu Schmerzen.

PIPP Abbildung. Über Royal Hospital für Frauen.

"Die meisten normale Baby Verhaltensweisen sind reflexive, einschließlich Fütterung," sagte die Krankenschwester. "Reflexe sind so primitiv, dass es schwierig ist, den kognitiven Status dieser Kinder zu bewerten." Wenn wir kognitiven Status bei diesen Säuglingen noch nicht erkennen können, wie dürfte wir etwas so subjektiv wie Schmerzen angemessen zu beurteilen?"

Anand sagte, er war nicht überrascht von der Krankenschwester Erfahrungen. "Ich glaube, diese Chirurgen über die Art des Schmerzes nicht gut informiert sind," sagte er. Frühgeborenen sind besonders gefährdet, da sie die, die am ehesten die größte Anzahl an schmerzhafte Reize in der Neugeborenen-Intensivstation ausgesetzt sind. Sie zufällig auch die kleinste und sehr kranke.

Da Babys nicht sprechen können, sind Verhaltensmaßnahmen Schmerzen wichtig, auch wenn sie begrenzt und offen für Interpretation. Schmerz kann mit Blick auf Änderungen der Physiologie, und später durch Blick auf Veränderungen in der Psychologie, wie z. B. eine Abneigung gegen bestimmte Reize beurteilt werden.

Aber neurologische Beweise sowie entsteht. Eine bahnbrechende Studie an der Universität Oxford im vergangenen Jahr unter der Leitung von Rebeccah Slater, verwendet fMRI, Scannen Sie die Gehirne von 10 gesunde Säuglinge im Alter von ein bis sechs Tage alt und 10 gesunde Erwachsenen im Alter von 23-36. Die Forscher stieß Probanden Füße mit einer speziellen Vorrichtung, die bei Berührung zieht. "Es ist ein bisschen wie stossen das Baby mit einem stumpfen Bleistift", sagte Co-Studienautor und Oxford Postdoc Caroline Hartley.

Gehirn-Scans zeigen Aktivität bei Erwachsenen und Kinder zu bekommen mit einem speziellen einziehbaren Stab steckte. Rot-gelb Farbflächen zeigen aktive Gehirnregionen. Über Universität von Oxford.

Das Team festgestellt, dass Babys sehr ähnlich wie Erwachsene reagieren. In der Tat ist 18 von 20 Gehirn Regionen aktiviert bei Erwachsenen auch bei Säuglingen, einschließlich Hirnregionen, die sagen Sie uns wo ein bestimmter Reiz auf den Körper ist, und diejenigen, die uns sagen, dass einen Reiz aktiviert waren unangenehm. Die Gehirne der Neugeborenen ausgestellt die gleiche Antwort auf einen schwachen Reiz, wie die Erwachsenen auf einen Reiz viermal so stark, was darauf hindeutet, dass Babys mehr empfindlich gegen Schmerzen als Erwachsene sein könnte.

Wissenschaftler an der Goldsmiths InfantLab an der University of London haben gezeigt, dass Babys kitzelt anders als Erwachsene fühlen. Diese Studie, veröffentlicht in Current Biology, beschreibt das Phänomen als "taktile Solipsim," eine Entwicklungsstufe, in denen Babys nicht in der Lage im Zusammenhang mit Touch ein Objekt oder ein Ereignis außerhalb ihrer selbst sind. Als lead-Autor Andrew Bremner erklärt im Gehirn Decoder, "sie fühlen sich nur die Berührung als Note auf ihren Körper und das ist alles." "Für mich ist diese Idee was es wäre, ein Baby, das Gefühl eines Hauch zu sein ziemlich auffallend anders als unsere eigenen Realitäten."

Gibt es Auswirkungen auf den Säugling Schmerzen zu ignorieren. Eine 2003 im British Medical Journal veröffentlichte Studie aufgeführten mehrere, einschließlich der unmittelbare Auswirkungen wie Reizbarkeit, Angst und Schlafstörungen, kurzfristige Effekte wie eine verminderte Immunsystem und langfristigen Auswirkungen wie ständige Erinnerung an den Schmerz und sogar Entwicklungsverzögerungen. Studie um Studie gezeigt hat, dass Babys, die Schmerzlinderung durchweg gegeben sind bessere medizinische Ergebnisse zeigen.

Warum also die Abneigung? Es gibt mehrere Faktoren im Spiel. Nach Anand gibt es "eine etwas extravagante Besorgnis" über die Nebenwirkungen oder Toxizität der schmerzlindernde Wirkstoffe bei Neugeborenen. Er sagte, dass es noch ein "eingefleischter Begriff" unter einige Praktiker, dass Babys nicht Schmerzmittel gegeben werden sollte.

Schmerzstillende Medikamente haben Nebenwirkungen und wenn wahllos verwendet können sie schwerwiegende Probleme verursachen, für Babys. Exposition in der Abwesenheit von Schmerz wechselt ein Baby Entwicklung des Gehirns und kann dazu führen, dass ein Neugeborenes eine Abhängigkeit von den Drogen zu entwickeln.

"Also hier liegt der Hase im Pfeffer," sagte Anand. "Wir haben unsere klinischen Scharfsinn zu verwenden, um den Grad der Schmerzen richten, die durch ein besonderes Verfahren hergestellt wird, und verwenden Analgesie auf vernünftige Weise zum mitnehmen, dass Grad der Schmerzen, oder zumindest die Intensität, die Schmerzen zu verringern. Ich bin für die vernünftige Nutzung der Analgesie und zur Vermeidung von längerer oder große Dosen von Medikamenten."

Ändern der medizinischen Kultur rund um die Behandlung von Neugeborenen wird nicht über Nacht passieren, aber es ist kein unlösbares Problem. Schmerztherapie in medizinischen Ausbildung einzubeziehen, und Workshops und Online-Ressourcen zugänglich gemacht werden soll. Eine aktuelle Studie in Europa getan festgestellt, dass Länder mit national anerkannten Richtlinien, wie z. B. Schweden, den Niederlanden und Frankreich, viel besser haben bei der Behandlung von Neugeborenen Schmerzen als solche ohne. Den USA und Kanada hinken. Im Jahr 2001 eine internationaler Konsens-Gruppe auf neonatale Schmerz versucht, den Ball ins Rollen auf die Entwicklung von standardisierten nationalen Richtlinien, aber seitdem nicht viel getan wurde.

Als Anand seine Arbeit in den 1980er Jahren begann, fand er, dass Menschen begierig waren zu leugnen und die Informationen, die er präsentierte zu verunglimpfen.

Es war, als ob die medizinische Gemeinschaft als Ganzes zu kognitive Dissonanz zu diesem Thema, Angst davor haben erleben war, die Wahrheit zu konfrontieren und die Mühe der medizinischen Standardkonvention umkippen.

"Meine Karriere einen Hit wegen mein Engagement für die Menschen auf diesen Aspekt der Neugeborenen-Versorgung zu achten hat," sagte Anand. "Grant Finanzierung ist auch sehr schwierig gewesen. "Natürlich bin ich auf die Babys, deren leiden muss anerkannt werden, begangen."

[Quellen: Sezgi Goksan Et Al., 2015: "fMRI zeigt neuronale Aktivität Überschneidungen zwischen Erwachsenen und Kindern Schmerzen" | K. J. Anand Et Al., 1987: "Schmerz und seine Auswirkungen in der menschlichen Neugeborenen und Fötus" | D. W. Roofthooft Et Al., 2014: "acht Jahre später, sind wir immer noch weh Neugeborenen?" | Goldschmiede InfantLab 1, 2 | P. Matthäus Et Al., 2003: "Bewertung und Bekämpfung von Schmerzen bei Säuglingen" | American Academy of Pediatrics]

Bild oben: Jim Cooke

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