Inquest findet Vernachlässigung durch die Priorei trugen zum Teenie Unfalltod

Ergebnisse sehr kritisch Verfahren und Personal im Krankenhaus, wo Amy El-Keria, 14, starb nach Schal um den Hals binden


Eine 14 Jahre altes Mädchen einen Unfalltod dazu beigetragen, durch Vernachlässigung während unter der Obhut des Krankenhauses Priory litt, hat eine Leichenschau Jury entschieden.

Amy El-Keria starb während der Behandlung auf das Priorat, die psychiatrischen Diensten im Rahmen eines Vertrages mit der NHS bietet einen Schal um den Hals zu binden.

Der Teenager, der Mitarbeiter am Tag, die Sie starb gesagt hatte, dass sie ihr Leben beenden wollte, fand im November 2012 in ihrem Zimmer im Ticehurst House in East Sussex.

Liefert Ergebnisse, die heftige Kritik an der Priory, sagte eine Jury in Horsham, starb der unbeabsichtigten Folgen einer vorsätzlichen Handlung, dazu beigetragen, durch Vernachlässigung.

Es entschied, dass Personal nicht schnell genug, wählen Sie 999 versäumt, rechtzeitig einen Arzt zu rufen und waren nicht in Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) ausgebildet.

Die Resonanz der Mitarbeiter war so unzureichend, dass die Jury vereinbarte gab es eine Möglichkeit, dass Amy gelebt haben kann, wenn sie die richtige Pflege erhalten hatte.

Es sagte Personalstärke waren nicht ausreichend, und eins zu eins Zeitmangel verursacht oder dazu beigetragen, Amys Tod "wesentlich".

Risikobewertungen nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurden, Personal nicht beurteilen, das Risiko ihres Seins in der Lage, ihr eigenes Leben in ihr Zimmer zu nehmen und Chancen wurden verpasst, um den Schal von Amy, alle verursachen oder dazu beitragen "deutlich" bis zu ihrem Tod zu entfernen.

Eine Verzögerung bei der Prüfung auf ihr am Abend starb sie auch bis zu ihrem Tod maßgeblich während sie noch näher geprüft hätte sein sollen, hieß es.

Die Jury sitzen in Horsham Untersuchungsgericht gehört, dass Mitarbeiter in Reanimation Techniken, trotz einer Gesundheitswesen Assistentin Ausbildung, fordern nicht geschult und nicht immer sagen, Eltern bei ihren Kindern gewaltsam sediert werden waren wurden.

Amy, hatte eine komplexe Reihe von Problemen und psychischen Diagnosen, einschließlich der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Tourette, Oppositionelle defiant Störung (ungerade), gender-Identität Dysphorie und Störung führen, zog in das Priorat im August 2012, nachdem er gefragt wurde, ihr Spezialist Internat, hoch in der Nähe in Berkshire zu verlassen.

Die gerichtliche Untersuchung gehört, dass zwar in der Schule, sie hatte ein Bild von sich selbst hängen und darunter geschrieben hatte: "Wenn nur das könnte passieren, aber ich nicht den Mut habe."

Mehrere Versuche, um ihr Leben zu beenden folgte Anfang 2012 bevor Amy das Priorat Ticehurst Haus, nach einer Empfehlung von West London Mental Health NHS Trust als eine "nervöse" stationäre aufgenommen wurde.

Sie galt als mit hohem Risiko und setzen auf 15 Minuten Beobachtungen und gewaltsam sediert bei mindestens zwei Gelegenheiten.

Am 27. Oktober ein Fußballschal war in ihrem Zimmer gesehen, aber Personal aus dem Priorat bei der Leichenschau räumte ein, dass es nicht weg genommen und das Krankenhaus keine Liste der verbotenen Gegenstände hatte.

Knapp zwei Wochen später, am Tag starb sie – mit ihrer Risikoeinstufung jetzt herabgestuft, Medium – sagte Amy ein Mitglied des Personals, die sie sich selbst töten wollte.

Später am Abend, ein Mitglied des Personals fand ihre Tür verschlossen und realisierte Amy hatte beschlossen, zu versuchen, ihr Leben zu beenden.

Die gerichtliche Untersuchung gehört, dass bevor ein Krankenwagen kam eine Sauerstoffmaske wurde über Amys Gesicht, das nicht passte und gab es ein "hohes Maß an Angst im Team".

Sie wurde vom Personal nicht richtig wiederbelebt, wurde ausgiebig Erbrechen und musste aus dem Krankenhaus auf einem Bodyboard entfernt werden, da die Krankenwagen Bahre im Krankenhaus Aufzug nicht passen würde.

Früher in der Inquestur Priory-Mitarbeiter sagte, dass wegen des Drucks auf den Stationen sie nicht immer die Teenager geben konnten eins zu eins Zeit.

Mehr junior Mitglied des Personals bat den Station-Manager für CPR-Training "hatte bekam aber keine Antwort".

Ärztlicher Direktor Dr. Sylvia Tang, Priory Group, sagte: "Wir möchten eine vorbehaltlose Entschuldigung und unsere herzliche Anteilnahme Amys Familie anbieten.

"Nach diesem Vorfall haben wir unternahm umfangreiche Untersuchungen und eine Reihe unserer Verfahren im Krankenhaus gestärkt. Wir nun die Ergebnisse der Inquestur sehr sorgfältig prüfen und prüfen, ob weitere Verbesserungen auch in Bezug auf Personal, Pflegepläne und Risikobewertungen möglich sind.

"Da der Vorfall stattgefunden hat, haben wir von der unabhängigen Pflege Qualitätskommission, die bestätigt hat, dass das Krankenhaus erfüllt alle nationale Normen inspizieren worden."

Die gerichtliche Untersuchung gehört mehrere Vorfälle, wo Amy physikalisch durch Personal, manchmal für jeweils 15 Minuten zurückgehalten wurde.

Der letzte Zwischenfall ereignete sich am Tag vor ihrem Tod, als Amy wurde von fünf Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter für 15 Minuten zurückgehalten und mündlich sediert.

Die Jury hörte auch das Priorat eine hohe Abhängigkeit von Leiharbeitskräfte, darunter einige ohne psychiatrische Erfahrung und nicht genügend Zeit für die Patienten Papierkram oder klinische Hinweise gelesen hatte.

Amy's Mutter, Tania El-Keria, sagte: "Amy war meine beliebtesten jüngste Tochter, Schwester, Nichte und Enkelin mit ihr ganzes Leben vor sich. Sie hatte ein warmes Herz und einen großartigen Sinn für Humor. Sie mochte nie zu sehen Menschen ungerecht behandelt und wäre der erste zu stehen und sagen "das ist nicht richtig".

"Seit 14 Jahren wir Amy sicher aufbewahrt. In weniger als drei Monaten unter der Obhut des Klosters war sie tot. Das einzige, das mich seit ihrem Tod vor fast vier Jahren gehalten hat war die Notwendigkeit um Gerechtigkeit für meine Amy zu erreichen.

"Ich wusste das Priorat Untersuchung nach dem Tod war ein Tünche und diese Untersuchung hat bewiesen, dass. Wenn ich hatte Amy behandelt und vernachlässigt ihre Bedürfnisse in die Art und Weise, die Ticehurst House hat, würde sie weg von mir aufgenommen worden sein.

"Ich Don't blame Nachwuchskräfte für die Geschehnisse, Amy, ich beschuldige die Priorei wegen Nichtumsetzung der Systeme benötigt, um sie sicher zu halten eingeführt und dafür, dass sie die Pflege und Behandlung erhalten, die sie so dringend brauchte."

Deborah Coles, Direktor der Leichenschau, die seit ihrem Tod Amys Familie unterstützt, sagte: "die Jury Entdeckungen sind ein Armutszeugnis für ein mental Health System, das ein Kind weit weg von zu Hause, in einem privaten Betrieb gefährliche platziert und unzureichend Systeme der Versorgung

"Der verzweifelte Katalog der Mängel an dieser Untersuchung, die alle auf ein System verweisen, der schändlich unserer Verantwortung der Pflege für gefährdete Kinder nicht ausgesetzt.

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