Cardiotocograph Fehler führte zum Tod von drei Babys, viktorianischen Gerichtsmediziner findet
Victorias Untersuchungsrichter ist zufrieden, dass "einige wertvollen Lektionen" gezogen haben, da 10 Babys stirbt im Bacchus Marsh Hospital in Melbourne zwischen 2013 und 2014
Ein Fehler zu erkennen und darauf reagieren zu anormalen Herzschlag Lesungen aus einer Cardiotocograph Maschine trug bis zum Tod von drei Babys kurz nach ihrer Geburt Bacchus Marsh Hospital in Melbourne West, ein Untersuchungsrichter gefunden hat.
Der Befund folgt eine Überprüfung abgeschlossen im Oktober in den Tod von 10 Babys im Krankenhaus zwischen 2013 und 2014, die sieben von den Tod gefunden hätte vermeiden können. Der Verwaltungsrat der Djerriwarrh Health Services wurde entlassen, nachdem die Studienübersicht zeigt eine höhere als die normale Anzahl der Babys gestorben war, mehr als zweimal die Zahl, wäre zu erwarten gewesen bei einer Dienstleistung, die risikoarme Geburten verwaltet.
Im November schrieb der neue CEO von Djerriwarrh, Andrew Freeman, der Untersuchungsrichter etwa drei der Verstorbenen identifiziert nur als M, E und Z zum Schutz der Privatsphäre ihrer Familien Babys, Babys. Jedes Kind wurde der Eltern erste und alle waren Mädchen.
"In allen drei Fällen, die es galt, die dort, ein Versagen der anwesenden Hebammen waren zu erkennen und reagieren auf abnorme Cardiotocograph Spuren," schrieb Freeman. "Es ist möglich, dass die CTG-Spuren dies verlangt gewesen wäre, den Tod der Babys hätte verhindert werden können.
"Den Tod würde nicht zu erwarten gewesen wenn die Betreuung und Verwaltung von den Müttern Mühen anders schon hatte und vor allem die abnorme Cardiotocograph Spuren dies verlangt."
Der Untersuchungsrichter, Jacqui Hawkins, fand dieses um wahr zu sein. Sie nahm Beweise von medizinischen Experten sei eine erhebliche Verzögerung bei der Bereitstellung aller drei Babys aufgrund von Fehlinterpretationen und Misswirtschaft der Cardiotocograph Lesungen in den Stunden vor der Geburt. Ein Cardiotocograph zeichnet die fetale Herzschlag und Wehentätigkeit während der Geburt.
Jedoch war das Management der Arbeit und Geburt der Babys suboptimale, Hawkins konnte nicht sagen was hätte das Ergebnis hatten die Babys bereits geliefert worden.
"Ich bin zufrieden, dass Djerriwarrh einige wertvollen Lektionen gelernt hat vor dem Beratenden Rat auf Geburtshilfe und pädiatrischen Mortalität und Morbidität Beitrag und das Department of Health And Human Services-Untersuchungen, die 2013 und 2014 aufgetreten" schrieb sie in ihrer Erkenntnisse.
"Die Abhilfemaßnahmen, die wurden und werden umgesetzt durch Djerriwarrh als Ergebnis dieser Untersuchungen sind gründlich und erreichbare."
Sie fügte hinzu, dass Verbesserungen hatte da im Krankenhaus, unter anderem intensive Personal-Training-Programme, wöchentliche Treffen der Entbindungsstation, erhöhte klinische Bewertungen und wöchentliche Cardiotocograph review-Meetings.
"Angesichts all der Verbesserungen, ich glaube, die Gemeinschaft sollte jetzt vertraue darauf, dass die festgestellten Djerriwarrh, behandelt wurden" Hawkins sagte.
Die australische Gesundheit Praktiker Verordnung Agentur (AHPRA) entschuldigte sich letztes Jahr für die Dauer der Untersuchung in einen langjährigen Arzt in den Gesundheitsdienst, der erste war ein Gegenstand einer Beschwerde im Jahr 2013 aufgrund von Bedenken bezüglich seiner Obhut einer Mutter nach der Totgeburt ihres Babys. Der Arzt übergab seine medizinische Registrierung aus eigenem Antrieb im Oktober und AHPRA Untersuchungen werden fortgesetzt.