Eine Tragödie von Hoffnung und Ehrgeiz geboren

Anfrage zitiert schlechte Führung und das Fehlen einer Überwachung. Aber am schlimmsten ist, Kinder waren keine Priorität, die Geschehnisse in Bristol war eine "Tragödie von großen Hoffnungen und Ambitionen geboren", Bericht der unabhängigen Untersuchungskommission Ansprüche. Krankenhaus-Manager und Ärzte waren entschlossen, Bristol in einem Kompetenzzentrum zu verwandeln. Aber selbst nachdem sollte es klar gewesen, dass zu viele Babys starben sie weiterhin "Durchwursteln", offenbar besorgt, dass ihr Status betroffen wären, wenn sie nicht mehr die kompliziertesten Operationen durchführen.

Im Bericht wird eine Reihe von Schwächen. Zu viele von denen beteiligt "es mangelte an Einsicht", behauptet. Es gab zu wenig Teamarbeit und Führung. Die Arbeit des Chirurgen und anderen Mitarbeiter wurde nicht ordnungsgemäß überwacht wird und auch wenn Bedenken geäußert wurden, dauerte es Jahre für sie ernst genommen werden.

Die meisten damningly vielleicht heißt es, dass Kinder waren "keine Priorität" Bristol oder im gesamten NHS. Es gab zu wenig Anerkennung, die der schlechte Zustand von Gebäuden, Anlagen und Schulung der Mitarbeiter den Kindern behandelt werden tatsächliche Schaden könnte.

Der Bericht konzentriert sich auf die Operation am offenen Herzen im Bristol zwischen 1984 und 1995. Rund ein Drittel der Kinder wurde die Operation am offenen Herzen im Bristol "weniger als angemessene Versorgung" erhielt.

Zwischen 1988 und 1994 war die Sterblichkeit im Bristol etwa doppelt so hoch an anderer Stelle in fünf der sieben Jahre. Und in der Periode 1991-1995, zwischen 30 und 35 weitere Kinder im Alter von unter 12 Monaten starb nach Operation am offenen Herzen, als zu erwarten gewesen wäre.

System unter Beschuss

Der Bericht besagt, dass die höhere Sterblichkeit beschränkte sich nicht auf die zwei bestimmten Operationen, die meiste Aufmerksamkeit erregt haben, da der Skandal ans Licht kam - der neonatalen wechseln, die beinhaltet Tranposition der wichtigsten Arterien und AVSD, oder Loch im Herzen, Verfahren, sondern auf andere Operationen angewendet.

Einzelpersonen werden erwähnt, darunter der Chief Executive von der United Bristol Healthcare Trust, John Roylance und die Chirurgen James Wisheart und Janardan Dhasmana. Aber es ist das System, das unter dem größten Feuer kommt.

Die Regeln für Berater kommen in der Kritik. Im Bericht heißt es war - und ist - keine Notwendigkeit, Berater, ihre Fähigkeiten und Kenntnisse zu halten auf dem neuesten Stand. "Einmal qualifiziert, die vorherrschende Meinung war, dass es an ihnen, ihre Kompetenz außer in Ausnahmefällen zu erhalten", so der Bericht. "Der Krankenhaus-Berater hatte effektiv einen Job fürs Leben."

Dem Bericht zufolge eine "Club-Kultur" in Bristol mit zu wenig Menschen, die zuviel Strom existierte. Macht konzentrierte sich in den Händen von Dr. Roylance und seiner engsten Mitarbeiter, einschließlich der gern von Herrn Wisheart.

Bei Dr. Roylance gab es "macht aber keine Führung". Während er es geschafft, "Hauptleistungspflicht des Ausgleichs der Bücher" zu erfüllen, wurde die Nachricht von ihm, dass Probleme nicht zu ihm gebracht werden. Der Bericht sagt gab und immer noch, kein System schreibt vor die Kriterien, die eine Führungskraft erfüllen muss.

Schlechte Teamarbeit, die "auf Leistung und Ergebnis Auswirkungen" wird hervorgehoben. Der Bericht stellt die Beziehungen zwischen den verschiedenen Berufsgruppen war manchmal schlecht, wieder zeigen einen Mangel an Führung.

Offene Diskussion und Überprüfung waren schwierig. Mitarbeiter waren nicht um ihre Probleme zu teilen oder offen sprechen gefördert. Diejenigen, die versuchten zu Besorgnis fand es schwer, gehört zu werden.

Was die Besetzungsstärken, dem Bericht zufolge die Anfrage-Team "manchmal erstaunt" der pädiatrischen kardiale Service überhaupt beibehalten werden konnte, so war der Personalmangel.

Die Anzahl der Kardiologen und Chirurgen war auch unter einem richtigen Pegel und junior Unterstützung fehlte. Die Kardiologen waren so unterbesetzt, dass sie nicht effektiv in der Chirurgie oder Intensivstation teilnehmen konnten. Es gab auch ein Mangel an Krankenschwestern ausgebildet, um Kinder zu kümmern und in den OP und die Intensivstation zu arbeiten.

Aber der Mangel an Ressourcen kann nicht Bristol entschuldigen. Der Bericht weist darauf hin, dass der Mangel an Mitteln, die auf der gesamten NHS angewendet. Daraus Folge, dass was schief gelaufen ist bei Bristol nicht durch Mangel an Ressourcen verursacht wurde.

Ebenfalls kritisiert wurde die Layout und den Zustand des Zentrums. Es erstreckte sich über zwei Seiten - die Bristol Royal Infirmary und der Kinderklinik - mit Kardiologen in einem Krankenhaus und Chirurgen in einem anderen. Zwischen den beiden war ein steiler Hügel.

Anfrage-Team war "schockiert" über was sie sahen, wenn sie das Zentrum besucht. "Es war ein Gefühl des Verfalls. Die Korridore waren dreckig und der Intensivstation war eng und voll. Bereich für Kinder zuvor zugewiesen war klein und hätte wenig Platz für die Familie. Das Zimmer beiseite für Eltern um Nachrichten zu erwarten war klein, eng und ohne Fenster."

Sie kritisieren auch den OP-Saal. "Vielleicht war der bedeutendste Mangel die mangelnde Verfügbarkeit von kardiologische Beratung und Unterstützung zu den Chirurgen im OP-Saal."

Was das Team von Eltern auch verursacht Alarm gehört, so der Bericht. Manche Eltern glaubten, dass Mitarbeiter nicht mehr getan haben könnte. Andere sahen Personal, vor allem Ärzte und Chirurgen, so gefühllos und glaubte sie verführte sie.

Bei vielen Gelegenheiten der Bericht sagt, war die Kommunikation zwischen Eltern und einige Mitarbeiter schlecht. Einige berichteten, dass Ärzte und Krankenschwestern Diagramme der Verfahren auf Papierfetzen oder sogar auf Küchenpapier gezeichnet hatte. "Das Gefühl gewonnen, dass Eltern zu informieren und ihre Zustimmung zur Behandlung zu gewinnen als etwas mühsam von den Chirurgen galt."

Eltern waren auch kritisch gegenüber wie sie über den Tod eines Kindes erzählt wurden. Die Untersuchung wurde mehrfach gesagt, wo gab es ein Mangel an Privatsphäre und einige Eltern hatten den Eindruck, "Sie eilten Wesen waren". Einige äußerten Besorgnis über einen Mangel an Sensibilität über wie Informationen über die Post-Mortem-Untersuchungen und Bestattungen gegeben wurde.

Es gab wenig oder gar keine unabhängige Überwachung der Standards. Der Kliniker hatte niemand aber sich zu vergewissern, dass der Dienst sie bereitstellten war von ausreichender Qualität und auf nationaler Ebene gab es Verwirrung über wer zuständig sein sollte.

Der Bericht sagt: "die Verwirrung war nicht nur ein paar administrative Spiel Pass das Paket. Was war auf dem Spiel die Gesundheit, Wohlbefinden und in der Tat das Leben der Kinder. Was fehlte, war realen System, wobei eine Organisation übernahm die Verantwortung für das, was ein Laie als beschreiben würde 'ein Auge auf die Dinge' ".

1984 erfüllte Bristol seinen Ehrgeiz, ein überregionales Zentrum durch das Department of Health bezeichnet werden. Aber während die überregionalen Dienstleistungen Beratergruppe (SRSAG) dachte, dass die einzelnen Gesundheitsbehörden oder das Royal College of Surgeons Verantwortung war, dachte am Royal College der SRSAG oder einzelnen Vertrauensstellungen taten es.

Der Bericht sagt: "niemand war dabei. Wir können nicht sagen, dass das externe System für die Sicherstellung und Überwachung der Qualität der Versorgung unzureichend war. Gab es in Wahrheit kein solches System."

In den späten 1980er Jahren der Bericht sagt, gab es genügend Daten aus Bristol über Mortalitätsraten für Fragen angesprochen werden, aber die "Mentalität" schwierige Fragen gab es nicht.

Zuerst wurden bereits 1986 Bedenken. Stephen Bolsin, die sogenannte "Whistleblower", schrieb Dr. Roylance 1990 und begann Daten zu sammeln.

Vorsätzliche Blindheit

Bis 1990 hatte die Kliniker im Bristol Daten auf ihren eigenen schlechten Leistungen verursacht haben sollten sie zum Innehalten und nachdenken. Aber der Bericht sagt, sie seien "schnell zu leugnen, nachteiligen Schlüsse gezogen aus den Daten von Ressource zu plausible Begründungen... Für einige könnte dies als vorsätzliche Blindheit gesehen werden."

Herr Wisheart, zum einen den Bericht behauptet, war "nicht in der Lage, seine Arbeit effektiv oder kritisch reflektieren".

Das Gesundheitsministerium hatte die Chance, im Jahr 1994 untersuchen aber nicht so tun. Der Bericht sagt, dass das "herrschende Ethos" der Zeit war, dass die Probleme vor Ort gelöst werden sollten. Und die Daten wurde nicht an die Eltern der Kinder, die operiert werden wollten zur Verfügung gestellt.

Bis 1992 Mitglied und offiziell von der SRSAG hatte Beweise über die Sterblichkeit an Bristol noch teilte nicht die Informationen mit seinen Kollegen. Er behauptete, er habe keine "Maschinen", Daten zur Sterblichkeit zu analysieren. Es war erst im Jahr 1995, dass pädiatrischen Herzchirurgie gestoppt wurde.

Aber warum hatte sie drückte auf?

Die Anfrage angenommen, dass Zentrum bestimmt war, zu hängen, um seine überregionale Service-Status, drückte sogar Kinder in für Operationen, die die erforderliche Quote zu erhalten. "Wir sind gekommen, zu dem Schluss, die Kinder waren geplante (oder im gepressten) kurz bevor sie fielen außerhalb der qualifizierenden Altersgruppe um Bristols Status als überregionaler Service, mit anderen Worten aus Gründen des Status als finanziellen Gründen aufrecht zu erhalten."

Aber der Bericht sagt, dass die Behandlung von Kindern nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt wurde. Die Chirurgen operiert sowohl Erwachsene als auch Kinder, und die Kinder waren neben Erwachsenen in einer gemischten Intensivstation gepflegt. Pädiatrischen Herzchirurgie war "geheftet" die Erwachsenen Service, anstatt einen speziellen Dienst in seinem eigenen Recht.

Der Bericht sagt, dass im Nachhinein die Bezeichnung Bristol als überregionales Zentrum "alle Qualitäten einer griechischen Tragödie" hatte. Sie fügt hinzu: "Wir kennen das Ergebnis und noch nicht in der Lage sind aus unserer Sicht rechtzeitig zu Entfaltung verhindern."
Der Bericht kritisiert:
John Roylance, Vorstandsvorsitzender der United Bristol Healthcare Trust
Stützte sich zuviel auf Herrn Wisheart und überzeugte Aktion war nicht erforderlich.

James Wisheart, kardiale Berater und ärztlicher Direktor der UBHT
War zu nahe an die Themen "Objektiv als Regisseur handeln" wie er auch den leitenden Chirurgen beteiligt war und ein Schwerpunkt der Anliegen

Hyam Joffe, Berater pädiatrischen Kardiologen
Als Leiter des Kinder Services, "konnte nicht mehr fleißig in die Qualität der Pflege erhalten zu erkundigen"

Janardan Dhasmana, Berater in der Herz-Thorax-Chirurgie
Zur Information der Eltern einen Babyjungen nicht über wichtige klinische Sitzung an dem Bedenken geäußert wurden kritisiert

Peter Doyle, leitender medizinischer Offizier, Abteilung der Gesundheit
Daten von der "Whistleblower", Stephen Bolsin, gegeben, aber es nicht gelesen
Zahlen und Fakten
Die Untersuchung kostet £14m

127 Zeugen, darunter 40 Eltern gab mündlichen Aussagen über 96 Tage

577 schriftliche Aussagen von Zeugen, 238 von Eltern, wurden eingereicht.

673.963 Seiten des medizinischen Kinderschallplatten wurden empfangen.

42.071 waren andere, 219.828 Seiten, der Untersuchung vorgelegt

7 Seminare mit 96 Positionspapiere und 31 Follow-up-Papiere berücksichtigt die Auswirkungen für den NHS

Der Untersuchungsbericht, Zusammenfassung und Anhänge bedeckt 12.000 Seiten

Es würde eine Person 20 Jahre zum Lesen der Dokumente dauern.